“선진국도 부러워하는 한국 건강보험 지켜야”

최근 서울의 한 대학병원에서 “수술이 불필요한 환자 52명에게 카바(CARVAR) 수술을 해 이중 1명이 사망했다”고 한국보건의료연구원이 주장했고, 이에 대해 해당 대학병원이 “사실 무근”이라며 반박했다. 이런 사례에서 볼 수 있듯 의료행위에 대한 국민의 불안감이 높아가면서 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 기능이 더욱 중요해지고 있다. 심평원 광주지원 최명순(56) 지원장은 건강보험심사평가원이 하는 일에 대해 “반드시 필요한 진료는 보장하고, 불필요하거나 비용낭비적인 진료비는 억제해 국민이 낸 건강보험 재원이 효율적으로 사용될 수 있도록 한다”고 소개했다. 최 원장을 만나 심평원이 하는 일과 이용 방법을 들어 봤다. -건강보험심사평가원과 광주지원에 대해 간략히 소개해 달라. “건강보험은 국민이 낸 보험료를 재원으로 하여 보험급여를 한다. 심사 평가란 병·의원 등이 환자를 진료한 후 발생된 진료비가 관련 법령이나 기준 등에 맞는지 여부를 심사·평가해 부적절한 진료 행태가 개선되도록 한다. 서울 서초동에 심평원 본원이 있고, 각 지역별로 7개 지원이 있으며, 광주지원은 광주와 전남·북을 관할한다.” -이미 부담한 진료비가 적절한지를 어떻게 확인할 수 있나? “병원에서 받은 영수증 사본과 진료 받은 사람의 인적사항, 확인요청 사유 등을 간략히 적어 우리 원에 보내면 된다. 심평원 홈페이지의 ‘진료비확인요청’ 코너에서 신청해도 된다.” -진료비를 과다 청구한 병ㆍ의원은 어떻게 되나? “확인 결과 과다 징수 사실이 확인되면 과다 징수한 금액을 환자에게 되돌려주도록 조치하며, 이런 병원에 대해서는 지속적으로 관리해 과징금 등 행정처분을 내린다.” -광주·전남의 항생제 처방률이 전국에서 가장 높은 것으로 알려졌다. 왜 이런 현상이 일어나나? “2010년 상반기 지역별 항생제 처방률을 보면 광주는 56.6%로 전년 동기보다 4.3%p가 감소했음에도 불구하고 전국에서 가장 높다. 항생제는 감기에 가장 많이 처방되는데, 필요 없는데도 항생제를 처방하면 균의 내성만 키워 준다. 우리 아이들의 미래를 위해서도 항생제 남용은 막아야 한다. 지속적으로 개선해 나가야 하는 사항이다.” -지난해 태동검사비 환수 문제로 산부인과 의사들의 반발이 거셌다. 광주지원의 경우 어려움은 없었나? “2009년 4월29일 인터넷 카페 등을 통해 확산되기 시작한 태동검사비 확인 요청이 그 해 말까지 광주지원에 550건 접수됐다. 광주지원은 태동검사 확인신청방법 및 처리절차를 안내했고, 의사회 및 산부인과개원의협의회와의 간담회를 갖고 잘못 징수한 것은 판단되는 즉시 환불토록 조치했다. 이런 노력에 힘입어 태동검사비 민원이 전국에서 가장 적게 발생했다. 환불 통보된 병원은 모두 환불을 완료했으며, 병원 3곳이 이의제기를 했지만 소송 결과에 따라 모두 환불이 완료됐다.” -2009년 광주지원장으로 부임한 뒤 많은 일을 하신 걸로 안다. 역점을 두고 있는 사업은? “지역 의사회 등과 공조체계를 갖춰 상호 협조 아래 윈-윈(win-win) 할 수 있도록 업무를 추진하고 있다. ‘필요한 진료는 보장하고, 불필요 하거나 낭비적인 진료는 억제한다’는 우리 원의 기능에 맞춰, 불합리한 급여(심사)기준은 개선하고, 모든 기준과 과정을 투명하게 공개해 예측 가능한 심사행정이 되도록 노력하고 있다. 또 우리 직원이 행복하게 근무해야 고객에게 행복을 나눠줄 수 있으므로 고객만족 경영에 중점을 두고 있다. 심평원은 올해 ‘세계 성과관리(BSC) 협회’가 수여하는 ‘2010 명예의 전당(BSC Hall of Fame Award)’ 상을 정부기관 최초로 수상했다. 이는 세계적으로 입증된 경영시스템을 도입해 심평원의 고유한 성과관리 체계로 발전시켜 온 결과라고 생각한다. 우리 직원 모두가 ‘노력하면 최고가 될 수 있다’는 자신감을 갖고 일하고 있다.” -끝으로 시도민에게 당부할 말씀이 있다면? “한국의 건강보험 제도는 선진국조차 벤치마킹하기 위해 찾아오는 모범 보건의료 시스템이다. 이렇게 어렵게 가꿔온 좋은 제도가 계속 유지되기 위해서는 불필요한 의료 이용을 자제하고, 재정을 제대로 관리하는 노력이 필요하다. 심평원 광주지원은 이런 목표 달성을 위해 ‘국민 건강과 행복을 위한 공정한(fair) 파트너’가 되도록 노력할 것이다.” 좋은 병원, 표준 진료비 등 알려줘 심평원이 제공하는 다양한 서비스들 진료비 확인요청 업무 병원에서 비급여로 부담한 진료비가 기준에 맞는지를 확인해 준다. (이용 방법은 심평원 홈페이지 www.hira.or.kr → 국민서비스 → 진료비확인요청) 병원평가 정보 급성심근경색증, 뇌졸중 등 사회적 관심이 많고 비용이 많이 드는 치료에 대한 병원별 평가결과를 공개한다. (심평원 홈페이지 → 병원평가정보검색) 특정진료 등 병원정보 손ㆍ발가락접합술 등 난이도가 높은 수술ㆍ처치를 전문으로 하는 병원과 인공신장기, MRA 등 특수장비를 보유한 병원 정보를 제공한다. (심평원 홈페이지 → 병원ㆍ약국찾기) 수술진료비 정보 위암ㆍ대장암 등 13가지 암 수술과 백내장 등 25가지 수술에 대한 병원별 수술비와 입원일수 정보를 제공한다. (심평원 홈페이지 → 병원평가정보검색 → 병원진료비정보)