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(CNB저널 = 고윤기 로펌고우 변호사/서울지방변호사회 사업이사) 우리가 환자로서 병원에 가면 의사 선생님께 병에 대한 진단과 처방을 받습니다. 이때 의사는 환자의 경과와 처방에 대한 사항들을 진료기록부에 기록합니다. 요즘은 개인병원에서도 전자로 기록하는 진료기록부를 사용하는 경우가 많습니다.

이 진료기록부는 의료행위의 시작이자 의료과실 분쟁이 발생할 경우 의사의 과실 여부를 판명하는 근거가 되는 중요한 서류입니다.

의료법은 제2장 제2절 ‘의료인의 의무’의 첫 조문인 제22조에서 “간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 ‘진료기록부등’이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다”라고 규정해 진료기록 작성의무를 의료인의 첫 번째 의무로 규정하고 있습니다.

그리고 진료기록 작성 의무와 관련해서 법원에서는 그 의무 위반의 효과를 점점 더 엄격하게 판단하려는 경향을 보이고 있습니다.

진료기록은 환자를 위해 환자가 앞으로 진료받게 될 다른 의료기관이나, 같은 의료기관의 다른 의료인이 환자에 필요한 조치를 다할 수 있도록 충분하고 정확한 정보가 담겨 있어야 합니다.

우리 고등법원도 “의료법 제22조, 제23조에 의하여 의료진의 진료기록 작성의무가 부과되어 있는데, 이와 같이 의료인에게 진료기록부등을 작성하도록 한 취지는 진료를 담당하는 의사 자신으로 하여금 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후 계속되는 환자 치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 의료기관 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하고자 함이며…(서울고등법원 2011. 3. 8. 선고 2010나17040 판결)”라고 판결해 진료기록 작성은 의사 자신이 사후에 참조하는 데 그치는 것이 아니라 환자의 이익을 위해서 작성되어야 하는 것임을 명백히 하였습니다.

즉 진료기록부는 의료과실의 유무를 판단하기 위한 중요한 자료가 되고, 의사 혹은 병원간 협진을 할 경우에도 환자 상태를 파악하기 위한 중요한 자료가 되기 때문에 상세하게 기록돼야 합니다.

의료법은 진료기록 작성의무 위반의 제재에 대해 행정적 제재와 형사적 제재로 나눠 규정하고 있습니다. 우선 행정적 제재는 의료법 제66조에서 “진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정한 때”에 1년 이하의 자격정지 처분이 가능하도록 규정하고 있습니다.

다음으로 형사적 제재입니다. 형사적 제재는 행위 형태를 두 가지로 나눠 규정하고 있는데, 먼저 진료기록부등을 불성실하게 작성하거나 작성 자체를 하지 않은 경우에는 의료법 제90조에 의해 300만 원 이하의 벌금이라는 비교적 가벼운 처벌의 대상이 됩니다.


진료기록부, 환자 위해 상세히 기록돼야

하지만 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재, 수정한 경우에는 의료법 제88조에서 3년 이하의 징역이나 1천만 원 이하의 벌금이라는 무거운 처벌의 대상으로 규정하고 있습니다.
 
진료기록 작성의무를 위반하였을 경우 민사소송에서의 효과에 대해서 법률에 규정된 내용은 없습니다. 그런데 우리 고등법원은 개인병원이 진료기록을 부실 기재한 경우에 대해 “우리나라의 개인병원들이 진료기록부를 작성하면서 중요사항이나 특이사항이 있을 때만 그 진료 결과를 기재하고 진료 결과가 정상인 경우에는 기재를 소홀히 하는 것이 관행처럼 되어 있다고 하더라도 이러한 부실기재 행태는 잘못된 것임이 분명하므로, 이를 가지고 바로 의료과실을 추정할 수는 없다고 하더라도 (중략) 의사 측이 진료기록을 성실히 작성하지 않음으로 인하여 진료경과가 불분명하게 된 데 따른 불이익을 환자 측에게 부담시키고 그와 같은 상황을 초래한 의사 측이 유리한 취급을 받아서는 안 된다”고 판결하였습니다(서울고등법원 2011. 3. 8. 선고 2010나17040 판결).

의사가 진료기록을 제대로 기재하지 않으면 환자 입장에서 의사의 의료과실을 증명하기는 매우 어렵습니다. 그래서 법원은 의사가 진료기록을 부실하게 기재한 경우 그 사실만 가지고 의료과실을 바로 추정해 인정할 수는 없다고 하더라도 환자 측에서 과실을 입증하지 못하게 된 데에 대한 불이익에 대해서 의사 측이 일정 책임을 져야 한다고 판단하고 있습니다.

과거 의료과실 분쟁이 발생한 경우 개인병원은 진료기록부가 너무 간단해서 의사의 의료과실 여부를 판단하기 힘든 경우가 많았습니다. 그런데 위 고등법원 판결을 살펴보면 진료기록부 부실기재를 한 의사나 병원 측이 민사판결에서 불리하게 판단을 받을 가능성이 높아졌다고 평가할 수 있습니다.

위 판결에서도 법원은 진료기록을 제대로 작성하지 않은 사실만으로 의료과실을 바로 추정할 수 없다고 하면서도 다른 증거들을 종합하여 과실을 인정한 후 병원 측에 손해배상책임을 인정하였습니다.

의료법이 의료인 의무의 첫 조항으로서 진료기록의 작성의무를 규정한 것은 정확한 의료기록의 작성이 그만큼 중요한 의미를 갖기 때문일 것입니다. 따라서 이에 대한 제재 또한 더욱 엄격해질 것으로 예측해봅니다.

(정리 = 안창현 기자)