기본형‧특별약관‧3대 비급여 조건 꼼꼼히 따져야… 1년마다 보험료 할인‧할증 해당 여부도 확인

전 국민의 80% 가량이 ‘4세대 실손보험’에 가입한 것으로 나타났다. 사진=연합뉴스

‘실손의료비 보험(실손보험)’은 병원에서 치료를 받은 뒤 실제 치료비의 최소 일부에서 전액까지 환급받을 수 있다는 점에서 큰 인기를 끌고 있다. 2022년 말 기준 실손보험 가입자는 3997만 명으로 사실상 전 국민이 가입한 국민건강보험의 5141만 명을 바짝 뒤쫓고 있다.

하지만 과잉진료·과잉청구로 무분별하게 보험금을 타내는 사람이 늘면서 보험사의 손해가 늘자 실손보험료는 끊임없이 올랐고, 결국 2021년 7월부터 보험료를 낮춘 대신에 할인‧할증 제도를 도입한 ‘제4세대 실손보험’이 출범했다. 아직도 실손보험에 가입하지 않은 사람들을 위해 자신에게 맞는 실손보험 상품을 선택하는 ‘꿀팁’을 모아봤다.

중복 가입‧비급여 보장 항목 꼼꼼히 따져야

실손보험은 질병·상해로 의료기관에 입원·통원해 치료 받거나 약을 처방·조제받은 경우 본인이 실제로 부담한 의료비를 보상해 주는 보험이다.

전 국민이 가입돼있는 국민건강보험(건보)이 병원비나 약값의 일부를 대신 내주는 것을 ‘급여’라고 하는데, 건보가 의료비의 모든 ‘급여’를 내주진 않는다. 실손보험은 이러한 급여 중에 ‘전액 본인 부담’ 항목과 ‘일부 본인 부담’ 항목, 그리고 건보가 내지 않는 ‘비급여’ 항목을 대신 지불한다.

4세대 실손보험 보장 범위. 그래픽=박현준 기자

실손보험은 크게 급여 항목을 부담하는 ‘기본형’과 비급여 항목을 부담하는 ‘특별약관’으로 나뉜다. 기본형은 상해나 질병급여 모두 입·통원 합산 연간 5000만 원 한도, 통원시 외래‧처방조제비를 합해 회당 20만 원 한도에서 약관에 정한 자기부담금을 제외한 금액을 보상한다. 자기부담금은 보통 보장대상의료비의 20%이다.

특별약관도 상해나 질병비급여 모두 금액 한도는 기본형과 같지만, 여기에 1일 평균 10만 원 한도로 상급병실료의 50%를 보장하고 통원에 ‘연 100회’라는 한도가 추가된다. 다만 ‘3대 비급여’로 불리는 ▲도수‧체외충격파‧증식치료 ▲비급여 주사제 ▲비급여 자기공명영상(MRI)·자기공명혈관조영술(MRA) 검사비는 제외되고 이는 별도의 특약에 가입해야 한다.

실손보험에 가입하려면 먼저 중복가입이 돼 있는지부터 확인해야 한다. 기존 실손보험에 가입돼 있다면 추가 가입은 불가능하다. 2개 이상의 실손보험에 가입했더라도 중복 보상이 되지 않아 보험료만 2중으로 부담하게 된다. 다만 직장에서 가입하는 단체실손보험은 개인실손보험과 중복 가입이 가능하지만, 이럴 경우에도 중복 보상이 되지 않고 비례 보상을 받게 된다.

이에 금융감독원(금감원)은 실손보험 중복가입에 따른 보험료 부담을 줄이기 위해 지난해 1월부터 단체·개인실손 중복가입자는 둘 중 어느 쪽이든 하나를 중지할 수 있도록 관련 제도를 개선했다.

서울 시내 한 건물 외벽에 입점한 병원 간판이 걸려있다. 사진=연합뉴스

다음으로 가입시 보장과 비보장 항목을 확인해야 한다. 특히 비급여 항목 중에 보장되는 항목과 보장되지 않는 항목을 주의해야 한다. 치과나 한방 치료, 항문질환 치료는 원칙적으로 급여 항목만 보장된다.

특히 의료진의 권고가 없거나 치료 목적이 아니면 원칙적으로 실손보험 보장 대상이 아니다. 예를 들어 주변에서 흔히 볼 수 있는 단순한 일반건강검진의 비용은 보장되지 않는다. 다만 대장‧위 내시경 시행 중 발견된 용종 제거 비용이나 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용 등 의사의 이상 소견에 따른 추가 의료비용은 보장된다.

외모 개선을 목적으로 하는 쌍꺼풀 수술이나 유방 확대‧축소술 등 성형외과 시술은 보장되지 않고, 반면 안검하수 등의 치료를 위한 시력개선 목적의 쌍꺼풀 수술이나 유방암 환자의 유방재건술 비용은 보장된다.

또한 병원 입원시 치료와 직접적인 관련이 없는 간병인에 들어가는 간병비나 예방접종비, 의사의 처방이 없는 의약외품 구입비는 보장되지 않는다. 의사의 소견이 있더라도 의료기관이 아닌 의료기상 등에서 구입한 수술재료대 및 의료보조기 구입비용도 보장받을 수 없다. 반면 인공 장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료 비용을 보장 받을 수 있다.

코로나19의 경우 지난해 8월말 감염병 4급으로 분류되며 기존에 건보가 부담하던 환자 치료비용 및 백신접종비를 실손보험이 부담하게 됐다. 다만 특별한 의심 증상이 없는데도 자발적으로 신속항원검사를 받고 검사 결과가 음성으로 나오면 보장되지 않아 모든 비용을 개인이 부담해야 한다.

비급여 보험금 수령액 따라 다음해 보험료 할인 or 할증
 

4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제도 세부 내용. 그래픽=박현준 기자

실손보험은 표준화가 돼 있어 모든 보험사가 동일한 보장 범위를 갖고 있지만, 보험사 별로 내는 보험료에는 회사별 사업비 구조나 적용위험률 등에 따라 차이가 존재한다. 문제는 가장 저렴한 보험료를 내는 상품에 가입했더라도 비급여 보험금 수령액에 따라 그 다음해 실손보험료가 할인‧할증될 수 있다는 점이다.

금감원은 올해 7월부터 ‘4세대 실손보험 비급여 보험료 차등 제도’를 시행할 예정이다. 이에 따라 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 많은 소비자는 보험료가 할증될 수 있지만, 비급여 보험금을 수령하지 않은 소비자는 할인받을 수 있게 된다. 할인·할증 단계는 5등급으로 나뉘고 이 등급은 갱신 후 1년간만 유지된다. 1년 후 보험료 갱신시에는 할인‧할증 전 보험료를 기준으로 다시 산정한다.

이에 따르면 직전 1년 동안 비급여 보험금을 300만 원 이상 받는 경우 보험료가 최대 300%까지 할증될 수 있고, 특히 도수치료나 비급여 주사제 등 비급여 항목으로 병원을 자주 이용할 경우 보험료가 크게 오를 수 있다. 다만 암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환 등 ‘산정특례 대상질환’으로 인한 의료비 및 노인장기요양 1‧2등급자에 대해서는 예외를 적용키로 했다.

금감원은 차등제도로 인해 약 73%의 소비자가 보험료 할인 혜택을 받고, 25%는 기존과 동일하며 약 1.8% 수준의 소비자만 할증 대상자가 될 것으로 추산했다. 금감원은 “보험 계약자 간 보험료 부담의 형평성이 제고되고, 불필요한 비급여 의료 이용이 감소해 실손보험료가 안정될 것”이라고 기대했다.

5년 이내 병력 사전 고지해야… 유병자‧노령층 실손보험도 ‘눈길’

서울 시내 한 병원 입구 모습. 사진=연합뉴스

실손보험 가입시 5년 이내 병력을 보험사 측에 사전에 고지해야 한다. 이러한 ‘고지의무’를 위반한 경우 보험사는 3년 이내에 보험계약을 강제 해지시킬 수 있다. 하지만 기억해 내기 쉽지 않은 사항이므로 건강보험공단에 요양급여 내역서 5년 치를 발급받아 확인해야 한다.

이렇게 치료 이력이 있거나 가벼운 만성질환을 가진 사람의 경우 기존에는 실손보험 가입을 거부당해 문제로 지적돼왔다. 그러자 2018년 금융당국은 2년 내 병원 치료 이력(암은 5년 내)이 있는 사람을 대상으로 일반 실손보험보다 보험료가 비싼 대신 보장범위가 축소된 ‘유병자 실손보험’을 도입했다.

기본적인 보장 범위는 일반 실손보험의 기본형과 같지만, 최소 자기부담금이 입원 10만 원‧통원 2만 원이나 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액으로 일반 실손보험보다 많다. 상급병실료 차액의 50%를 보장하지만 통원 치료는 연 180회 한도로 제한된다. 일반 실손보험에서 비급여 특약 보장항목으로 선택할 수 있는 3대 비급여도 제외됐다.

이 밖에도 가입연령 제한으로 일반 실손의료보험 가입이 어렵거나 은퇴 후 보험료를 내는 것이 부담스러운 고령자의 부담을 줄인 ‘노후 실손보험’도 있다. 50세부터 75세까지의 고령층을 대상으로 보장금액 한도를 연 1억 원으로 확대하는 대신 자기부담금 비율을 높인 상품으로 입원은 30만 원, 통원은 3만 원이 우선 공제된다. 여기에 요양병원 의료비를 연 5000만 원, 통원 회당 100만 원 한도로 보장하는 선택 계약을 할 수도 있다.

<문화경제 한원석 기자>