우리가 병원에서 진료를 받고 나서 받은 진료비 계산서를 보면, 급여라는 항목과 비급여라는 항목이 있습니다. 급여 항목은 다시 본인 부담금과 공단 부담금으로 나뉘는데, 우리가 실제로 병원에 지불하는 돈은 본인 부담금이고 병원이 국민건강보험공단으로부터 받는 돈이 공단부담금입니다. 그리고 비급 항목은 건강보험공단에서 비용을 부담하지 않고 환자 개인이 모두 부담하는 비용입니다. 우리가 병원에서 진료 받는 경우, 성형외과 시술이나 종합병원에서 특정 교수를 지정하여 받는 선택 진료비의 경우 대개 비급여입니다. 그런데 병원에서 성형수술 같은 비급여 진료를 받았는데, 병원에서 건강보험금 급여를 청구하여 보험공단으로부터 돈을 받는 경우가 있습니다. 예를 들자면, 환자에게 성형수술, 지방제거술, 보톡스, 점제거 등을 시술하고 환자에게 돈을 받은 후(비급여 징수)에 ‘피부 건조증’ 등의 보험공단에 급여 청구가 가능한 질병으로 진료한 것처럼 진료기록부에 기재하고 건강보험공단에 진료비를 청구하는 경우가 있습니다. 물론, 일부 병원에서 발생하는 문제로, 대개 아래의 경우 중 하나입니다. ·비급여 대상인 성형진료와 함께 일반 피부과 진료를 한 경우 ·의사는 관련 법규를 잘 모른 상태에서 직원이 임의로 보험금을 청구한 경우 ·의사가 자신의 이익을 위해서 건강보험공단에 보험금을 청구한 경우 이러한 일이 발생한 경우 의사 선생님들은 대개 “나는 몰랐다. 직원이 한 것이다.”라고 말합니다. 그러나 “나는 잘 몰랐다.”는 말은 수사기관이나 법정에서 통하지 않습니다. 보통 국민건강보험공단에서 현지조사를 나왔을 경우에 이러한 사실이 발각되는 경우가 대부분입니다. 보험공단에서 현지조사를 자주 나오는 것이 아니기 때문에, 대략 2년 정도의 금액이 한꺼번에 부당 청구한 것으로 발견되고 그 금액은 매우 큽니다. 이러한 진료비 부당청구가 발각되면, 먼저 보건복지부장관 명의로 병원 업무정지의 행정처분이 행해집니다. 국민건강보험법 제98조 제1항에 따르면, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있습니다. 업무정지의 기간은 부당하게 청구한 금액에 따라(정확히는 부당비율에 따라) 달라집니다. 다만, 함부로 영업정지를 할 수 없는 경우가 있습니다. 예컨대 여러 사람이 입원해 있고 계속 치료를 받아야 하는 병원이 영업정지 처분을 받는다면, 환자들은 매우 불편한 상황을 맞이하게 됩니다. 이러한 경우에는 영업정지 처분 대신에 부당하게 청구한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과하게 됩니다(국민건강보험법 제99조 제1항). 그리고 추가로 의사의 자격을 정지하는 행정처분이 내려집니다(의료법 제66조 1항 7호). 자격정지 기간은 경우에 따라서는 영업정지 기간보다 더 길수가 있습니다. 이와 같이 영업정지, 자격정지 또는 과징금을 부과한 행정처분에 대해서는 행정심판 또는 행정소송으로 불복할 수 있습니다. 그리고 허위 청구한 금액을 공단에 반환해야 합니다. 이 반환금액은 상당히 큰 경우가 많기 때문에, 국민건강보험공단에 분할 납부를 요청하여 나누어 내는 경우가 대부분입니다. 만약에 위 돈을 반환하지 않는다면, 국민건강보험공단은 해당 의사에게 소송을 통해 돈을 환수합니다(부당이득반환 청구).

그 외에 추가로 의사는 형사 처벌을 받아야 합니다. 이때 의사의 죄명은 ‘사기죄’입니다. 쉽게 말하자면 의사가 국가와 보험공단을 상대로 사기 쳤다는 뜻입니다. 의사에 대한 사기죄 처벌은 부당 청구한 금액을 사기죄의 피해액으로 보기 때문에, 금액에 따라 징역형, 집행유예, 벌금형이 선고가 될 수 있습니다. 만약에 의사에게 징역형이나 집행유예가 선고된다면, 병원 개설허가를 취소하거나 의료기관을 폐쇄하라는 처분이 내려집니다(의료법 제64조 1항 8호). 의료법은 의사가 진료비 부당청구로 징역형이나 집행유예를 선고 받은 경우 병원 개설허가 취소나 의료기관을 폐쇄하는 행정처분을 반드시 내리도록 규정되어 있습니다. 의사의 개인적인 사정을 고려하지 않고 더 이상 영업을 하지 못하게 한다는 것입니다. 게다가 그 이후 3년간은 병원을 개업할 수 없습니다. 그만큼 우리 의료법은 의사의 진료비 부당청구를 매우 나쁜 범죄로 규정하고 있습니다. 사실 여기서 끝나는 것이 아닙니다. 많은 의사들이 자격정지나 업무정지 기간에 몰래 의료행위를 합니다. 다른 의사의 병원에서 의료행위를 하는 경우도 있고, 병원을 다른 사람에게 매각한 후에 그 병원에서 의료행위를 하는 경우도 있습니다. 병원을 운영할 수 없으니 수입이 없어진데다가, 부당 청구한 금액을 반환해야 하고, 벌금이 부과된 경우 이를 납부해야 해서 경제적으로 어려워지기 때문입니다. 이러한 경우가 적발되면 보건복지부 장관은 의사 면허를 취소할 수 있고, 의사는 의료법 위반으로 형사 처벌을 받게 됩니다(의료법 제65조 1항). 만약 면허가 취소되면 취소된 날로부터 2년간은 의사로서 의료행위를 할 수 없습니다(2년이 지나면 면허 재교부가 가능합니다). 실제로 많은 의사들이 영업정지 기간 중에 진료를 하다가 적발되어 면허가 취소 됩니다. 다만, 이 경우 의료법 위반 사건에 대한 재판에서 법원으로부터 선고유예를 받은 경우 6개월의 자격정지처분으로 감경될 수 있고, 검사로부터 기소유예 결정을 받은 경우 4개월의 자격정지처분으로 감경될 수 있습니다. 물론 무죄 판결을 받는다면, 면허취소 처분 자체가 무의미해 집니다. 의료계의 사정이 예전보다는 어려워졌기 때문에 진료비를 부당청구 하여 당장의 수익을 얻으려고 하는 경우가 종종 있습니다. 이에 대한 단속은 나날이 강화되고 있고, 법원도 예전의 일률적인 벌금형 선고에서 나아가 실형이나 집행유예의 선고를 적극적으로 하고 있습니다. 앞에서도 말했지만 법정에서 “저는 잘 몰랐습니다.”라는 말은 통하지 않습니다. 자신의 병원의 장부를 살펴보고 혹여나 이러한 문제점이 있다면 자진 신고하여 행정처분과 형사처벌을 감경 받는 것이 낫지 않을까요? - 고윤기 로펌고우 변호사 / 서울지방변호사회 사업이사