장병철 연세대 세브란스 심장혈관병원 원장·연세의대 흉부외과 교수 홍명기 연세대 세브란스 심장혈관병원 심장내과 교수 최근 빌 클린턴 전 미국 대통령인 관상동맥협착증에서 오는 협심증으로 미국 뉴욕의 한 병원에서 스텐트 삽입시술을 받았다. 우리나라 매스컴에서는 “2월 11일 오후 심장 관련 수술을 받았다” “이전에도 두 차례 심장 수술을 받는 등 심장혈관에 문제를 안고 있었는데…” “원인은 과로로 추정” 등 전문가로서는 약간 혼란스러운 해석으로 보도를 하였다. 여기에 CNN의 원문 보도를 소개한다(2002년 2월 12일 CNN, New York). -클린턴 전 대통령은 지진이 일어난 아이티에서 과로를 하였으며, 뉴욕으로 돌아온 다음 자택에서 좌측 심장 부위 가슴에 압박감(불편감)이 일어나 뉴욕의 콜롬비아 장로병원 응급실로 후송되었다. 검사 결과 급성 심근경색은 아니었으며, 과거에 심장동맥 우회로(바이패스) 수술을 한 동맥들 중 하나의 우회로 혈관이 좁아진 것이 원인으로 나타나, 원래 자신의 좁아진 심장동맥에 2개의 스텐트를 삽입하는 시술을 받고 건강하게 퇴원하게 된 것이다. 클린턴 전 대통령은 2004년 9월 관상동맥협착 질환으로 3개의 심장동맥에 4개의 우회로 수술을 받았다. 이후 2005년에는 심장 주위에 체액이 고이는 합병증으로 심낭의 흉터제거수술 및 체액제거수술을 받은 것으로 알려졌다.- 심장동맥(또는 관상동맥)협착 질환의 원인은 대부분 동맥경화증이다. 따라서 관상동맥협착 질환은 수술을 하였다고 완치되어 다시 수술할 필요가 없는 질환이 아니다. 관상동맥 질환의 주된 위험요인은 고혈압·당뇨병·흡연·고지혈증 및 유전적인 가족력이다. 따라서, 심각한 협착 질환이 발생하면, 좁아진 혈관을 넓히고 스텐트를 삽입하는 시술이나 우회로 수술을 한 후에도 적극적으로 위험요인에 대한 예방이나 치료가 필요하다. 클린턴 전 대통령이 약 5년 반 전에 우회로 수술을 하였다 해도, 동맥경화증은 어차피 진행되는 노화현상으로서 자신의 심장동맥도 점차 막히게 되고, 우회로에 사용된 혈관도 동맥경화 현상이 일어나면서 점차 좁아져, 이번에 자신의 좁아진 혈관을 넓히는 스텐트를 삽입하게 된 것이다. 이번에 혈관이 완전히 막히지 않고 좁아져 흉통이 발생하였으며, 빨리 병원으로 후송되어 심장근육의 손상 없이 잘 치료되었기에, 앞으로 경과는 매우 양호할 것으로 생각된다. 그러나 아래에 열거한 위험요인은 없애도록 노력해야 할 것이다. 심장동맥협착 질환의 의학적인 대책은 다음 호에 자세히 설명하도록 하고, 여기에서는 개략적인 내용을 소개하기로 한다. -보존적인 요법 식이요법·운동요법·금연 등으로 동맥경화증을 예방하는 방법이다. -약물요법 관상동맥이 경련으로 좁아지지 않도록 하는 약, 심장의 일을 줄여 심장근육의 산소 소모를 덜어주는 약, 고지혈증을 호전시켜 병의 진행을 막아주는 치료법 및 혈액이 묽어지도록 하는 아스피린 등이 있다. -스텐트의 발전 위에 열거한 위험요인을 없애는 처치 외에, 최근에는 의학의 발전으로 좁아진 관상동맥을 넓히고 다시 좁아지지 않도록 하는 스텐트(볼펜 속의 스프링과 같은 매우 작은 철망, 그림1)가 개발되어 1990년대에 많이 이용되었다.

그러나 이 스텐트 주위로 조직들이 흉터와 같이 자라나 다시 좁아져 재발하는 경우가 많아, 2000년대 중반에는 스텐트 재질에 항암제를 씌워(coating) 이 약물이 서서히 주위로 분비되어 주위 조직이 자라나 다시 막히지 않도록 하는 약물용출 스텐트가 새로 개발되어 근래에 주로 사용되고 있다. 종전에는 일반 스텐트 시술 후 약 25%에서 1년 이내에 재협착으로 막히는 합병증이 있었으나, 근래에 주로 사용하고 있는 약물용출 스텐트는 1년 이내에 약 5~10% 재협착이 되는 것으로 보고되어 장기적인 결과는 매우 향상되었다. 그러나 혈관이 늘어나는 합병증이 발생할 수 있다. -수술법의 발전 심장동맥협착 질환에 대한 수술은 막히거나 좁아진 동맥 아래 부분에 동맥이나 정맥을 이용하여 우회로(바이패스)를 만들어주는 방법이다(그림2).

정상적인 심장에는 3개의 주요 동맥이 있다. 일반적으로 주요 동맥의 직경이 약 75% 이상 좁아진 경우에 협심증 증상이 나타나며, 1~2개의 동맥이 좁아진 경우에 스텐트 삽입술이 권장된다. 그러나 3개의 주요 동맥이 매우 좁아져 있고 심장 기능이 매우 나쁜 경우 우회로 수술이 권장되며, 특히 당뇨병이 있는 경우에는 수술의 장기 결과가 스텐트 삽입술에 비하여 우수하기 때문에 수술이 권장된다. 클린턴 대통령도 2004년에 3개의 주요 심장동맥이 심하게 좁아져 있어 3개의 주요 동맥에 4개의 우회로 혈관 수술을 받았다. 심장동맥 우회술에 사용되는 혈관은 앞가슴 내부에 있는 내흉동맥(또는 내유동맥)과 팔의 맥박을측정할 때 만져지는 요골동맥이 주로 선호되고, 그 외에 다리에 있는 정맥들을 사용한다. 정맥은 동맥에 비하여 구조적으로 얇고 직경이 넓어 동맥의 높은 압력에 손상을 많이 받아 동맥경화 현상이 빨리 발생한다. 따라서 근래에는 수술 때 중요한 혈관에는 가능하면 동맥을 이용하여 우회수술을 하고 있다(그림2; 양측 내흉동맥과 요골동맥을 사용하여 수술한 70세 환자의 수술 5년 후 사진). 일반적으로 내흉동맥은 수술 초기에 막히지 않으면(95% 이상) 거의 10~20년 이상 막히지 않는다. 반면, 정맥을 이용한 우회술의 경우 10년이 지나면 약 3분의1 이상이 막히고, 3분의1은 혈관 내에 동맥경화증이 매우 심하게 되어 좁아진다. 아마도 클린턴 대통령의 경우 4개의 이식혈관 중 중요한 1~2개의 혈관이 다시 막혀 증상이 나타난 것으로 보인다. 따라서 가능하면 우회혈관으로 동맥을 사용하며, 장기간 우회로가 막히지 않도록 환자 자신도 수술 후에 식이요법과 운동요법 및 약물치료를 하는 적극적인 노력이 필요하다.