심장동맥협착증·협심증의 수술적 치료

유경종 연세대 세브란스 심장혈관병원 심장혈관외과 과장/교수 평소에 건강하던 45세 남성이 직장에서 업무를 보던 중 갑자기 왼쪽 가슴에서 시작되는 칼로 후벼 파는 듯한 통증을 느껴 응급실로 내원하였다. 심전도 검사 결과 심장관상동맥이 막힌 급성 심근경색으로 진단되어, 곧바로 표준진료지침(critical pathway)에 따라 심장내과 심장동맥센터 대기조 및 심장영상검사실로 연락을 하고 바로 검사실로 이송하였다. 응급 관상동맥 조영술 결과 3개의 관상동맥에 심한 협착증이 확인되어, 내과적 시술인 풍선확장 및 스텐트 삽입 대신 수술적 치료인 우회수술을 하기로 결정하고 관상동맥 우회술을 시행하였다. 다행히 급성 심근경색증이 발생한 직후에 응급실로 내원하여 심장근육에 심각한 손상이 없었으므로 치료가 잘 되어 생활에 지장 없이 살아갈 수 있게 되었다.

이 환자는 매년 실시하는 신체검사에서 항상 ‘정상’ 판정을 받았을 정도로 평소 건강에는 자신이 있었으므로, 갑작스럽게 발생한 심근경색에 대해 믿기 어려워하였으나, 한편으론 수술 후 건강을 되찾은 데에 안도하였다. 이와 같은 협심증과 심근경색은 심장근육에 혈류를 공급하는 관상동맥이 막혀 발생하는데, 증상이 나타나기 전에는 일반적인 신체검사에서 발견되지 않을 수 있다. 하지만 근래에 영상검사 기술이 발전하여 간단히 심장 전산화 단층촬영(CT)으로 진단할 수 있으며, 이상이 발견되면 관상동맥 조영술 등의 특수 검사로 정확히 진단하여 치료 방침을 결정하게 된다. 관상동맥협착증은 1980년대 초반까지는 우리나라에서 흔치 않은 질환이었다. 그러나 1990년대 이후 급격히 증가하고 있다. 또한 이 질병은 과거에는 50~60대 이후의 연령에서 주로 발견되었으나, 최근에는 30대·40대는 물론이고 심지어 20대에서도 발생하고 있다. 이러한 증가의 원인은, 급속한 경제성장과 더불어 스트레스가 증가하고 생활양식이 서구화되면서 당뇨·고혈압 등 성인병의 발생이 젊은 나이에 나타나는 한편으로, 평균수명이 늘어남에 따라 노인 연령층이 증가하기 때문인 것으로 분석되고 있다.

협심증과 심근경색의 증상은 가슴이 조여드는 듯한, 칼로 후벼 파는 듯한, 생살에 고춧가루를 뿌린 것 같은, 무거운 돌로 눌러놓은 듯한, 숨이 멎어버릴 것 같은 증상을 주로 호소한다. 이러한 흉부 통증은 대개 1분에서 15분 정도 지속되며, 더불어 식은땀이 난다든지, 기운이 빠지면서 전신무력감이 온다든지, 혹은 이 통증이 목이나 어깨·팔 또는 복부로 전달된다. 특히 복부로 전달되는 경우에는 명치 부분이 아파 마치 소화불량처럼 느끼기도 한다. 많은 환자에게서 흉통은 낮보다는 밤에, 저녁보다는 아침에, 여름보다는 겨울에 더 자주 나타난다. 추운 12월이나 1월에 노인들이 많이 사망하는 원인도 협심증이나 뇌졸중 등 동맥경화증과 많은 연관이 있을 것으로 생각된다. 협심증과 심근경색의 외과적 치료…관상동맥 우회술 관상동맥협착증(그림1)으로 협심증과 급성 심근경색이 발생하면 즉시 병원을 방문하여 정밀검사와 치료를 받아야 하며, 일차적으로 내과적 약물치료나 관상동맥 내 스텐트 삽입술 등의 치료를 받을 수 있다. 그러나 3개의 관상동맥이 매우 좁아져 있거나 좌측 관상동맥 입구인 주간동맥이 심하게 좁아져 있는 경우 외과적으로 관상동맥 우회술을 받아야 한다. 우리나라 사람들은 대개 수술에 두려움을 가지고 있어 가능하면 수술을 받지 않으려고 하지만, 심장근육의 수축력이 매우 약해져 있거나 특히 당뇨병이 있는 환자는 수술을 받는 것이 장기적인 측면에서 더욱 효과적인 치료법으로 알려져 있다. 관상동맥 우회술은 관상동맥 질환의 가장 보편적인 수술 방법이며, 앞가슴의 안쪽 벽에 있는 내흉동맥과 팔의 요골동맥 및 허벅지에 있는 대복재정맥을 이용하여, 좁아진 관상동맥의 아래 부위로 우회로를 만들어주는 수술이다(그림2). 흉벽의 내흉동맥을 요골동맥 등과 Y 형태로 연결하여 직접 원위부에 연결하며, 정맥도관의 경우 대동맥과 좁아진 관상동맥 이하 부위에 우회로를 만들어준다(그림3).

수술의 대상이 되는 관상동맥은 혈관 직경이 50% 이상 좁아져 있고 동맥 직경이 1.5mm 이상 되는 모든 관상동맥으로, 심한 병이 있는 모든 관상동맥에 우회로를 만들어주는 것을 완전 재혈관화라고 한다. 완전 재혈관화가 이루어지는 경우 장기간 생존율이 그렇지 않은 경우에 비해 많은 차이가 있어 완벽한 수술이란 매우 중요하다. 관상동맥 우회술은 현재에도 종전처럼 대부분의 병원에서 일반적인 심장수술과 같이 심장을 정지시킨 후에 수술을 하고 있다. 관상동맥 우회술을 시술할 때 심장을 정지시키기 위해서는 심장과 폐의 기능을 대신할 수 있는 기계 및 시스템이 필요한데, 심장을 대신하여 혈류를 순환시키는 이러한 방법을 심폐체외순환이라 한다. 심폐체외순환은 심장에 들어오는 피를 차단하고 심장을 정지시키기 때문에, 피가 없는 무혈 상태, 심장 박동이 정지된 상태에서 수술을 할 수 있다. 따라서 많은 심장외과 의사들이 심폐체외순환 수술을 시도하고 있으며, 미국에서 시행되는 관상동맥 우회술도 80% 이상에서 이러한 방법으로 수술하고 있다. 그러나 심폐체외순환에 따르는 여러 가지 부작용을 줄이기 위하여 심장 박동 상태에서 시행하는 관상동맥 우회술이 새로이 부각되고 있다. 보고에 의하면, 관상동맥 우회수술에서 심폐체외순환을 이용하면 2~5%에서 중풍 등의 신경학적 손상이 올 수 있으며, 또한 수술 후 85% 이상에서 인지능력 장애가 올 수 있다고 한다. 따라서 심장 박동 상태에서 시행하는 관상동맥 우회술은 신경학적 합병증 등 심폐체외순환에 따르는 합병증을 피할 수 있다는 장점이 있다. 다만 심장이 박동하는 상태에서 수술하기 때문에 작은 혈관의 문합(吻合)에 기술적으로 상당한 어려움이 있었으나, 경험이 축적되면서 이러한 단점은 해소되었으며, 특히 상태가 나쁜 고위험 환자에게서 더 뚜렷한 장점을 보이고 있다. 이와 같이 심장이 박동하는 상태에서 하는 수술은 정지된 상태에서 하는 수술보다 어려움이 있으나, 수술 후 사망률과 합병증을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 회복도 빨라, 심박동 상태에서 하는 무펌프 관상동맥 우회수술이 증가하는 추세이다. 수술사망률은 병원마다 차이가 있으나, 응급수술이 아닌 경우에는 전체적으로 1~3% 사이여서 비교적 안전한 편이다. 위에서 설명한 급성 심근경색증에서, 응급으로 수술하는 경우에는 사망률이 두세 배 증가하므로, 조기 발견과 적극적인 치료가 매우 중요하다. 특히 급성 심근경색증의 경우 발생 2시간 이내의 치료가 매우 중요하여, 이상이 발견되면 즉시 치료가 가능한 가까운 응급실로 가서 빠른 시간 안에 치료를 받아야 한다. 이는 생존뿐 아니라 치료 후에도 정상적인 심장 기능을 유지할 수 있기 때문이다.